MERCI.

NOUS ALLONS VOUS CONTACTER POUR VOUS PROPOSER UNE DATE DE RENDEZ-VOUS.​

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Veuillez remplir le questionnaire ci-dessous et nous le renvoyer par email (contact@centremonterey.lu)

(vous pouvez aussi l'imprimer et le ramener le jour de votre consultation)

 

 

1) Quel est votre nom et prénom ?

 

 

2) Quel est votre métier - profession ?

 

 

3) Avez-vous des allergies ?

 

 

4) Avez-vous une maladie générale connue ?

 

 

5) Avez-vous une maladie oculaire connue ?

 

 

6) Portez-vous des lentilles de contact ?